De behandeling

De ziekte van Lyme (zeker in combinatie met een andere tekenbeetinfectie) is een complexe multi-systeemziekte die onbehandeld of onvoldoende behandeld kan leiden tot ernstige schade en chronische invaliditeit.  Voor behandeling na een infectie met Borrelia burgdorferi geldt, hoe eerder er na een besmette tekenbeet behandeling wordt ingezet, hoe groter de kans dat de infectie succesvol kan worden bestreden. Ook voor de behandeling van de ziekte van Lyme geldt dat er nog veel niet duidelijk is en op veel punten ontbreekt het nog aan goede wetenschappelijke informatie. In Nederland is er een richtlijn opgesteld door het Centraal Begeleidings Orgaan (CBO). Daarnaast is er door de International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) ook een richtlijn opgesteld vanuit een ander uitgangspunt (rekening houdend met de overlevingsmechanismen van de Borrelia bacterie, zoals cystevorming en L-vorm of celwandloze vorm en de mogelijkheid van de aanwezigheid van een co-infectie). We behandelen hier beide opvattingen.

Opvatting 1: CBO
De Nederlandse richtlijnen voor behandeling (CBO) adviseren, afhankelijk van de fase van ziek zijn, een antibioticakuur van 14 dagen tot een maand. In veel gevallen lijkt deze behandeling afdoende maar ook blijkt uit de praktijk dat deze behandeling niet altijd voldoet om de besmetting te bedwingen. (zie afbeelding, bij 20% blijkt de ziekte niet afdoende behandeld, ook worden cijfers genoemd van 60%, red.)
Als er toch klachten na deze antibioticakuur blijven bestaan, worden deze beschouwd als ‘restklachten’, het zogenaamde Post Lyme Syndroom (PLS). Er wordt vanuit gegaan dat de voorgeschreven hoeveelheid antibiotica afdoende is om de Borrelia bacterie te doden en verdere behandeling wordt niet noodzakelijk geacht. Voor het bestaan van het zogenaamde Post Lyme Syndroom bestaat geen goede wetenschappelijke onderbouwing.
Als de klachten voortduren, en er sprake lijkt van een voortdurende infectie, kan de infectie wellicht onvoldoende bestreden zijn en kan een langere behandeling noodzakelijk zijn. De CBO-richtlijnen geven de ruimte af te wijken en te kiezen voor een langere vervolgbehandeling.

Gebruik van richtlijnen
Richtlijnen vormen geen wettelijke voorschriften, maar op zoveel mogelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen. Zorgverleners moeten hier rekening mee houden om kwalitatief goede zorg te verlenen. De aanbevelingen zijn doorgaans gebaseerd op de 'gemiddelde patiënt'. Zorgverleners kunnen op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. Soms is dit zelfs noodzakelijk. Als van de richtlijn wordt afgeweken, dienen zij dit te beargumenteren en te documenteren. (www.cbo.nl ) 

http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/lymebor2004.pdf 

Opvatting 2: De Ilads
Een groep van internationale Lyme-specialisten is van mening dat de duur van de behandeling afhangt van de duur van de besmetting en het klachtenverloop. Deze International Lyme and Associated Diseases Society heeft behandelprotocollen opgesteld. http://www.borreliose.nl/Literatuur/ILADS%20richtlijnen.pdf  
Zowel de lengte als de dosering van de voorgeschreven antibiotica is langer en hoger in vergelijking tot de CBO-richtlijnen. Ook wordt er vaak een combinatie van antibiotica voorgeschreven om de overlevingsmechanismen van de Borrelia bacterie het hoofd te kunnen bieden. Bij de behandeling wordt uitgegaan van individueel maatwerk.

Wanneer zelfs na een lange, hooggedoseerde en gecombineerde antibioticabehandeling geen effect wordt bereikt kan gedacht worden aan de mogelijk van het bestaan van een co-infectie naast de Borrelia-infectie. Blijvende of terugkerende klachten na behandeling wijzen op een voortdurende infectie.

De behandeling
Bij de Ilads geldt dat hoe langer een besmetting al duurt,des te langer de behandeling zal zijn. Een lange behandeling is effectiever dan een korte behandeling en een hoge dosering antibiotica is beter dan een lage dosering. Ook kan het raadzaam zijn te behandelen met een combinatie van antibiotica.

Zie voor de behandelprotocollen CBO en Ilads: http://www.lymemed.nl/protocollen/schema.pdf  

Informatie over Ilads, 'diagnose en behandeling': http://www.ilads.org/files/burrascano_0905.pdf

Oraal of intraveneus
Voor een intraveneuze (i.v. of infuusbehandeling) wordt gekozen als er sprake is van acute symptomen van neuroborreliose of acute artritis. Uit de literatuur blijkt dat er aanwijzingen zijn dat een i.v. behandeling geen voordelen geeft boven een orale behandeling. Een i.v. behandeling is gecompliceerder door de manier van toedienen en geeft meer ongemak. Voor alle antibiotica, zowel oraal als intraveneus, geldt dat er sprake kan zijn van (soms heftige) bijverschijnselen. Deze bijverschijnselen moeten niet verward worden met een Jarisch Herxheimer reactie.
In de meeste situaties wordt gekozen voor een orale antibiotica behandeling. Meestal wordt gestart met Doxycycline of Amoxicilline.

Jarisch Herxheimer reactie
Naast de bekende bijwerkingen van gebruikte middelen kan er een forse verergering van symptomen optreden bij de start en tijdens het antibioticagebruik, een Jarisch Herxheimer reactie.

Definitie Jarisch Herxheimer reactie:
'Een toename van de symptomen van een spirochetale ziekte (zoals syfilis, Lyme-ziekte, of relapsing fever)die zich voordoet bij sommige patiënten na het starten van behandeling met middelen die tot afsterven van spirocheten leiden. Wordt ook wel kort Herxheimer reactie genoemd'. Deze door medicamenten veroorzaakte plotselinge toename van symptomen kan zich voordoen binnen enkele uren, de volgende dag of binnen enkele weken nadat de patiënt begonnen is met de medicatie of na verandering van dosering of middel. Dit wordt veroorzaakt door het afsterven van spirocheten waarbij vermoedelijk antigenen en/of toxinen vrijkomen hetgeen aanleiding geeft tot cytokinen-productie (TNF-alpha, interleukin-6, interleukin-8 ). De duur van de reactie kan variëren en vaak word een cyclisch patroon gezien van enkele weken.
De Herxheimer- reactie gaat meestal gepaard met een verergering van bestaande symptomen. Er kunnen zich een scala aan aspecifieke symptomen voordoen, die kunnen variëren van lichte vermoeidheid en slaperigheid tot griepachtige symptomen, koude rillingen, temperatuurverhoging, nachtelijke zweetaanvallen, spierpijn, gewrichtspijn en zwelling, depressie en geheugenproblemen, urticaria en exantheem, bloeddrukdaling. (N.B. deze klachten kunnen zich ook 'spontaan' voordoen bij onbehandelde Lyme-Borreliose waarbij ook vaak een periodieke toename en afname van deze klachten wordt gezien. Na medicamenteuze behandeling is de reactie echter sterker door het afsterven van een grotere hoeveelheid spirocheten) De urticaria en exanthemen en koorts worden soms verward met en allergische reactie op de gebruikte medicamenten.

Een Jarisch Herxheimer-reactie is het teken dat de antibiotica effectief is en daarmee tevens een bevestiging van een actieve infectie. Deze Herxheimer reactie wordt veroorzaakt door het afsterven van de Borrelia bacterie en het is daarom belangrijk de behandeling voort te zetten. Het moment waarop deze Herxheimer reactie kan optreden ligt voor iedere patiënt verschillend.  Ook is het mogelijk dat een Herxheimer reactie regelmatig optreedt. Bij een hele heftige reactie kan het nodig zijn de medicatie te staken of de dosering te verminderen. Er is ook een kans op een allergische reactie en sommige symptomen van Candida infecties worden soms mogelijk aangezien voor Herxheimer reacties.

http://sci.tech-archive.net/pdf/Archive/sci.med.diseases.lyme/2004-09/0039.pdf

Hardnekkigheid van de Borrelia bacterie
Bij een recente besmetting is er sprake van een beperkt aantal Borrelia bacteriën. Naarmate de besmetting langer duurt neemt het aantal bacteriën toe en verspreidt zich door het gehele lichaam. In eerste instantie zit de bacterie alleen in het bloed maar later trekt deze zich terug op plekken die moeilijk bereikbaar zijn voor antibiotica, zoals gewrichten en het centrale zenuwstelsel.

Bovendien bezit de Borrelia bacterie een aantal overlevingsmechanismen dat de aanpak door antibiotica ernstig bemoeilijkt. Naast de normale spirocheetvorm kan de bacterie vormen aannemen, zoals de cyste en celwandloze of L-vorm.
Bij de cystevorm krijgt de bacterie een beschermend omhulsel waar antibiotica niet doorheen kunnen dringen. De bacteriën in deze cysten kunnen zich jaren slapend houden en daarna de kop weer opsteken. Ook het eigen immuunsysteem reageert niet op deze cysten.

Bij de celwandloze of L-vorm ontbreekt de celwand van de bacterie. Ook deze vorm is ‘onzichtbaar’ voor het eigen immuunsysteem en ongevoelig voor die antibiotica die inwerken op de celwand.

De Borrelia bacterie heeft een hele lange delingstijd in vergelijking tot andere bacteriën. Om effectief door antibiotica aangepakt te kunnen worden moet een bacterie zich, tijdens de behandeling, meerdere malen delen. Bacteriën met een snelle delingstijd kunnen door een korte kuur bedwongen worden. Bij de Borrelia bacterie vereist dat een veel langere behandeling.

Onvoldoende behandeling of terugkeren van klachten na behandeling
Volgens de CBO richtlijnen is een korte, laaggedoseerde kuur van een maand afdoende. Een kuur direct na een besmette tekenbeet kan effectief zijn maar ook dan is het mogelijk dat er in een later stadium toch weer klachten ontstaan. Na het ontstaan van klachten blijkt dat een korte, laaggedoseerde kuur in bepaalde  gevallen niet afdoende is. Vooral degenen die pas langere tijd na een besmette tekenbeet ziek worden zijn meestal niet geholpen met een korte kuur.

Lyme kent een enorme diversiteit aan mogelijke klachten. Veel van deze klachten kunnen ook horen bij een andere ziekte. Het gevolg is dat veel Lymepatiënten meerdere specialisten bezoeken, veel onderzoeken ondergaan en uiteindelijk vaak niet die behandeling krijgen die ze nodig hebben. Dit kostbare tijdverlies kan ertoe leiden dat de ziekte chronisch wordt. Ernstige symptomen kunnen snel optreden maar het kan ook maanden of zelfs jaren duren voordat ze zich openbaren. 
Blijvende of terugkerende klachten wijzen op blijvende infectie, tenzij er een duidelijke andere verklaring is. Mocht blijken dat een behandeling weinig resultaat geeft, wees dan bedacht op de aanwezigheid van een co-infectie.

Alternatieve behandeling
Bij gebrek aan een goede reguliere behandeling zoeken veel Lymepatiënten hun heil in het alternatieve circuit. Binnen dit circuit bestaat een grote diversiteit aan behandelmogelijkheden, zoals homeopathie, bioresonantietherapie, ortomoleculaire geneeswijze, acupunctuur, enz. Er zijn Lymepatiënten die baat hebben bij één van deze behandelmogelijkheden maar veel anderen helpt het niet. Er is nauwelijks/geen wetenschappelijk onderzoek waaruit blijkt dat deze behandelingen effectief zijn bij het bestrijden van de Borrelia bacterie.

Enkele alternatieve artsen zijn ook van mening dat het voorschrijven van antibiotica in veel situaties onontkoombaar is. Een combinatie van antibiotica en een behandeling gericht op het versterken van het eigen immuunsysteem lijkt het genezingsproces en de effectiviteit van de antibiotica te bevorderen. Hier geldt weer, onderzoek gewenst.

Genezen?
Jammer genoeg is er geen enkele test die met zekerheid kan vaststellen dat de Borrelia bacterie verdwenen is. Deze bacterie kent meerdere overlevingsstrategieën en is in staat slapend langere tijd te overleven. Ook als een behandeling succes heeft en de klachten verdwenen zijn, is het mogelijk dat de klachten na een bepaalde periode weer de kop op steken. De bacterie kan een korte maar ook een lange behandeling overleven (persisterende infectie). Dus waakzaamheid blijft geboden en wees er op voorbereid dat de symptomen terug kunnen komen en behandeling weer nodig blijkt.

Leefregels tijdens antibioticagebruik
De Borrelia bacterie ondermijnt het eigen immuunsysteem in ernstige mate en het gebruik van antibiotica versterkt dit proces. Het is daarom belangrijk een gezonde levensstijl na te streven en aantal leefregels in acht te nemen.

• Zorg voor voldoende rust 
• Vermijd stress 
• Doseer activiteit en beweging 
• Laat alcohol staan 
• Eet gezond, vermijd suikers en, vooral geraffineerde, koolhydraten 
• Gebruik liever geen corticosteroïden (verstoort evenwicht tussen afweer en infectie)
• Gebruik bijv. probiotica om gistgroei tegen te gaan (candida)
• Gebruik zonodig voedingssupplementen