De diagnose

De ziekte van Lyme is een multi-systeemziekte, een complexe ziekte met een onvoorspelbaar verloop en met vele uitingsvormen. Veel is nog niet duidelijk en op veel punten ontbreekt het nog aan goede wetenschappelijke informatie.

Na een tekenbeet
Als er sprake is van een tekenbeet en er wordt een rode ring (erythema migrans, afgekort EM) waargenomen, is dat het bewijs dat er sprake is van een Borrelia besmetting die de ziekte van Lyme kan veroorzaken. In deze situatie is verder onderzoek overbodig en zal direct overgegaan worden op een behandeling. Het lastige is dat er diverse a-typische vormen van EM voorkomen, waardoor de EM niet altijd herkend wordt. Verzoek ook om een behandeling als er sprake is van een a-typische EM. http://www.lyme.org/gallery/rashes.html  

Het heeft het geen zin om, vlak na een tekenbeet, onderzoek te doen naar antilichamen in het bloed. Het lichaam heeft tijd nodig om antilichamen aan te maken, er wordt uitgegaan van 8-12 weken. Hoe langer er gewacht wordt met behandelen, hoe meer kans op het ontstaan van klachten en hoe moeilijker het wordt om te genezen.

De mogelijkheid bestaat om de teek te laten onderzoeken op de Borrelia-bacterie (zie "verwijderen teek").

Na het ontstaan van klachten
Als er klachten ontstaan moet er nagegaan worden of iemand een tekenbeet heeft gehad of blootgesteld is aan teken en of er een EM waar is genomen. Ook wordt de diagnose aannemelijker als andere ziekten kunnen worden uitgesloten. De ziekte van Lyme kan echter diverse symptomen veroorzaken die ook kunnen wijzen op andere ziekten. Wel kan de combinatie van een aantal klachten de ziekte van Lyme aannemelijk maken. Het is niet aan te raden alleen af te gaan op een negatieve testuitslag en deze te gebruiken om patiënten van behandeling uit te sluiten. De betrouwbaarheid van de huidige testen is niet optimaal vanwege het feit dat er louter op antistoffen wordt getest.

Zie voor veel voorkomende klachten: symptomen.

Het is lastiger als iemand geen weet heeft gehad van een tekenbeet en/of er is geen EM waargenomen. In zeker 50% van alle Borrelia besmettingen is er geen EM opgetreden. In dat geval kunnen er, snel na een beet maar ook jaren erna, klachten optreden. In die situatie is het vele malen lastiger een sluitende diagnose te stellen.

Diagnostiek
Er bestaan geen tests die absolute duidelijkheid kunnen geven.

De sensitiviteit en selectiviteit van de serologische tests worden steeds beter. Echter, wanneer er géén antistoffen gemaakt worden, kan ook een test met een sensitiviteit van 100% nooit positief worden. Het is het onvermogen van het lichaam om antistoffen te produceren, waardoor de test niet positief wordt. Als er wordt gesproken over onbetrouwbaarheid van de tests komt dit door de problematiek van een onvolkomen immuunrespons die leidt tot het onvermogen om de bacterie aan te tonen.

Een negatieve test sluit de ziekte van Lyme niet uit. Ook is een positieve uitslag op zichzelf geen bewijs van de ziekte van Lyme, mits er geen klachten zijn. De diagnose van de ziekte van Lyme zou  gebaseerd moeten zijn op de ziektegeschiedenis en de symptomen. De resultaten van testen zouden gebruikt moeten worden ter ondersteuning van de diagnose. De patiëntenbrief uitgegeven door de NHG (Nederlandse Huisartsen Genootschap) is recent bijgesteld. Over bloedonderzoek wordt vermeld: "Bloedonderzoek is meestal niet zinvol, omdat daarmee geen sluitend bewijs geleverd kan worden voor de ziekte van Lyme".
http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R1877581106713430  

Co-infecties
Niet alleen de Borrelia bacterie hoeft verantwoordelijk te zijn voor de klachten. Teken kunnen ook besmet zijn met andere bacteriën, die de zogenaamde co-infecties veroorzaken. De onbekendheid van het gelijktijdig met borreliose bestaan van deze co-infecties is groot. De meest voorkomende co-infecties zijn: Bartonellose, Ehrlichiose, Babesiose, Rickettsiose en de door Micoplasma's veroorzaakte ziekten . Zie 'Co-infecties'. Voor de testen op deze ziekten gelden dezelfde beperkingen als bij de ziekte van Lyme.

Testen
De meest gebruikte tests bij de ziekte van Lyme zijn tests op antistoffen. Bij deze tests op antistoffen wordt de bacterie niet rechtstreeks aangetoond. Een test snel na een tekenbeet heeft daarom geen zin, het lichaam heeft tijd nodig om antistoffen aan te maken (8-12 weken). Een positieve test op antistoffen tegen Borrelia wijst alleen op contact met de bacterie. Antistoffen kunnen echter nog lang na genezing aanwezig blijven en sommige patiënten produceren geen of te weinig antistoffen, terwijl zij de ziekte wel hebben. Dus alleen op basis van een positieve test kan men dus niet met zekerheid zeggen of de infectie nog aanwezig is en sluit een negatieve test de ziekte niet uit.

Elisa en Westernblot
De meest gebruikte tests zijn de Elisa en de Westernblot. In de Nederlandse praktijk betekent het dat alleen als de Elisa positief is, de Westernblot wordt gedaan. Een positieve Elisa is een indicatie dat er contact is geweest met de bacterie. Een negatieve uitslag van de Elisa is nietszeggend. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de Elisa tot ruim 50% onnauwkeurig is door het louter tests op antistoffen. Dus de kans op een foutieve negatieve uitslag is groot. Zie: http://www.borreliose.nl/images/stories/smismans.pdf  

Voor een meer betrouwbare uitkomst is de combinatie Elisa en Westernblot  raadzaam. De Westernblot-test geeft meer informatie over de aanwezige antistoffen, maar dat maakt dat de interpretatie ook moeilijker. Ook een Westernblot-test is niet volledig betrouwbaar en kan om meerdere redenen een foutieve negatieve uitslag geven. Ook in meer gespecialiseerde lab's kan sprake zijn van een onterechte negatieve uitslag.

Enkele mogelijke oorzaken van een foutief negatieve uitslag:
• Recente tekenbeet, antistoffen zijn nog niet aangemaakt
• Door verstoring van immuunsysteem worden geen antistoffen aangemaakt
• Recent antibioticagebruik
• Er is sprake van een andere bacteriestam
• Bacterie zit diep in het weefsel c/q zenuwstelsel of is ingekapseld
• Testresultaten worden verkeerd beoordeeld
• Onvoldoende gevoeligheid van de testen

Zie voor meer technische informatie http://www.borreliose.nl/index.php?option=com_content&task=blogsection&id=25&Itemid=66

PCR
Polymerase chain reaction (PCR) is een techniek die geen antilichamen aantoont maar het DNA van de Borrelia bacterie. Ook deze techniek is niet onfeilbaar omdat het geen onderscheid maakt tussen een levende of dode bacterie. Bovendien stelt deze techniek hoge eisen aan laboratoria en vraagt speciaal opgeleide technici. Deze techniek is op meerdere manieren toepasbaar.

Eén manier is door middel van een huidbiopt van de EM of ACA, acrodermatitus chronicum atrophicans, een huidafwijking en symptoom van chronische Lyme(1). Deze techniek wordt meestal door een dermatoloog gebruikt. Ook hier is de kans op een negatieve foutieve uitkomst groot. Eén van de redenen is dat het huidbiopt te weinig cellen bevat voor onderzoek.                                                                                           1. http://www.dermis.net/dermisroot/de/35111/diagnose.htm

(meer over ACA zie onderaan deze pagina*)

PCR op urineonderzoek lijkt een goede aanvulling op het bestaande bloedonderzoek. Probleem is wel dat het uitvoeren van PCR hoge eisen stelt aan laboratoria en is daarom niet overal uitvoerbaar.

Binnen de dierengeneeskunde worden inmiddels hoopgevende resultaten geboekt door middel van PCR op bloed, met name als het gaat om de diagnostiek van enkele co-infecties.

Lumbaalpunctie
Bij een vermoeden van neuroborreliose kan, naast een bloedonderzoek, ook een lumbaalpunctie (ruggenprik) worden gedaan. Het hersenvocht (liquor) wordt dan onderzocht op antistoffen. Een lumbaalpunctie wordt uitgevoerd door een neuroloog als er symptomen zijn die wijzen op aandoeningen van het zenuwstelsel. Bij deze tests is de kans groot dat de uitslag negatief is, terwijl iemand wel is geïnfecteerd. Veel neurologen stellen een positieve lumbaalpunctie als voorwaarde voor de diagnose neuroborreliose en dus ook voor behandeling. Zie: http://www.borreliose.nl/images/stories/laboratoriumdiagnostiek_neuroborreliose.pdf  

Samenvattend
Geen enkele test geeft absolute duidelijkheid. Zelfs als er goede testprocedures worden gebruikt, kan de uitkomst nog onterecht negatief zijn. Niet iedereen met de ziekte van Lyme produceert antistoffen en zij zullen bij alle antilichamentesten negatief scoren.

Testuitslagen zijn soms moeilijk te beoordelen, zeker als er alleen op antistoffen getest wordt is dat vaak niet voldoende om een juiste conclusie te trekken. 
Een hoopvolle ontwikkeling geeft het PCR/DNA onderzoek op urine.

Zie ook:

http://www.prohealth.nl  testen in Nederland, ook PCR urineonderzoek
http://www.labor-koeln.de  testen in Duitsland
http://www.lymemed.nl/protocollen/labdiagnostiek.htm

http://www.ilads.org/files/burrascano_0905.pdf (Diagnostic hints)

* extra informatie over ACA

http://www.emedicine.com/derm/topic4.htm

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) is the third or late stage of European Lyme borreliosis (LB). This unusual, progressive, fibrosing skin process is due to the effect of continuing active infection with Borrelia afzelii. Buchwald first delineated it in 1883; Herxheimer and Hartmann described it in 1902 as a tissue paper–like cutaneous atrophy. It is evident on the extremities, particularly on the extensor surfaces, beginning with an inflammatory stage with bluish red discoloration and cutaneous swelling and concluding several months or years later with an atrophic phase. Sclerotic skin plaques may also develop. Physicians should use serologic and histologic examination to confirm this diagnosis.

Pathophysiology: B afzelii is the predominant, but may not be the exclusive, etiologic agent of ACA. Another genospecies of the Borrelia burgdorferi sensu lato complex, Borrelia garinii, has also been detected.

ACA is the only form of LB in which no spontaneous remission occurs. Its pathophysiology is not yet fully understood. ACA appears to be associated with long-term persistence of Borrelia organisms in the skin; several nonspecific reactions together with a specific immune response may contribute to its manifestations.

The persistence of the spirochetes despite a marked cutaneous T-cell infiltration and high serum antibody titers may be connected with resistance of the pathogen to the complement system; the ability to escape to immunologically protected sites (eg, endothelial cells, fibroblasts); and the ability to change antigens, which may lead to an inappropriate immune response. Lack of protective antibodies, with a narrow antibody spectrum and a weak cellular response with down-regulation of major histocompatibility system class II molecules on Langerhans cells, has been observed in patients with LB.

A restricted pattern of cytokine expression in ACA, including the lack of interferon-gamma, may contribute to its chronicity. Cross-reactive antibody responses could take part in autoimmune damage, but whether autoimmune reactions play any role in the pathogenesis of the disease is unclear. The pathogenic mechanism of atrophic skin changes has also not been clarified. Perhaps periarticular regions are favorite sites because of reduced acral skin temperatures or reduced oxygen pressure.
bron: http://www.lymenet.nl/forum/viewtopic.php?f=4&t=3582