Rickettsia

Wat is Rickettsia?

Rickettsia zijn micro-organismen (bacteriën) met bacterie- en virus-eigenschappen. Deze groep intracellulaire parasieten kunnen verschillende ziekten veroorzaken. De taxonomische structuur van de orde Rickettsiaceae is complex. Het genus Rickettsia wordt onderverdeeld in antigene groepen, te weten de tyfus groep (met onder andere R. prowazekii, R. typhi en R. felis), de spotted fever groep (R. ricketssii, R. conorii - ook R. helvetica en R. monacensis zijn hier aan verwant) en de scrub tyfus groep (Orienta tsutsugamushi). Verwante bacteriën zijn onder andere Coxiella burnetti (de veroorzaker van Q-koorts) en Bartonella henselae (de veroorzaker van kattenkrabziekte) [1]. Ziekten uit het bacteriegeslacht Rickettsia worden overgebracht door geleedpotigen, zoals luizen, mijten, teken en vlooien.

Wat zijn Rickettsiosen?

Vlekkenkoorts is een verzamelnaam voor ziekten die worden veroorzaakt door bacteriën uit het geslacht Rickettsia.

In Nederland worden infecties met Rickettsia met name gezien bij reizigers uit het Middellandse Zeegebied en Afrika, die zich uiten in respectievelijk ‘Fièvre boutonneuse’ (tekenvlekkenkoorts, Rickettsia conorii) en ‘African tick-bite fever’ (Rickettsia africae); of uit Amerika met ‘Rocky Mountain Spotted Fever’ (RMSF, Rickettsia rickettsii). Deze ziekten hebben een typisch klinisch beeld en de pathogeniciteit is duidelijk aangetoond [3]. Voor veel andere Rickettsia’s is dat nog niet het geval [2].

De verschillende teken

Nederlandse schapenteken (I. ricinus)

Van de Nederlandse schapenteken (Ixodes ricinus) is 19-22.5% besmet met Rickettsia helvetica en Rickettsia monacensis [3, 4]. Waarschijnlijk is de teek zelf de bron van deze ziekteverwekkers, die wijdverspreid voorkomen maar grote regionale verschillen kennen. Het ziekteverwekkend vermogen (pathogeniciteit) van deze soorten is nog onduidelijk, met name doordat er slechts enkele ziektegevallen in de literatuur zijn beschreven [2,3]. Om de causale relatie tussen infectie en ziekte vast te stellen, zijn prospectieve studies nodig naar patiënten met koorts na een tekenbeet, waarbij zowel bij de teek als de mens de ziekteverwekker geïsoleerd wordt, en nieuwe diagnostische tools.

Dermacentorteken

Dermacentorteken kunnen Rickettsia raoultii of Rickettsia slovaca overdragen, die bij de mens gezwollen lymfeklieren (lokale lymfadenopathie) kunnen veroorzaken. Tot nu toe zijn er in Europa enkele gevallen van rickettsiose door de 2 laatstgenoemde ziekteverwekkers voorgekomen [3]. De ziekte komt vooral voor in Hongarije en verder in Frankrijk, Spanje, Oostenrijk, Slowakije, Tsjechië, Kroatië, Bulgarije en Roemenië. Er zijn tot nu toe twee Nederlandse studies geweest die Rickettsia raoultii in Nederlandse Dermacentor reticulatus teken hebben gevonden [9,10]. Over ziektegevallen in Nederland is geen documentatie bekend.

Hyalommateek

Een infectie met Rickettsia aeschlimannii na een beet van de Hyalommateek (een reuzenteek ook wel Middellandse Zee-teek genoemd) is tot op heden slechts vijf keer voorgekomen bij patiënten uit gebieden in Europa waar de teek endemisch is [3]. Deze Rickettsia is in Nederlandse Hyalommateken aangetroffen, maar vooralsnog is onbekend hoe hoog dit percentage is.

Samengevat

In Nederlands teken komen Rickettsia’s voor: met name Rickettsia helvetica en Rickettsia monacencis in Ixodes ricinusteken (19-22.5%), Rickettsia raoultii in Dermacentorteken (0.2%) en Rickettsia aeschlimannii in Hyalommateken (% onbekend).

Lees hier meer over de verschillende teken.

Symptomen van bekende rickettsiosen

Onderstaande infecties met Rickettsia's zijn vooralsnog niet (duidelijk) in Nederland aangetroffen maar zijn het vermelden waard in verband met reizen naar geliefde vakantiebestemmingen.

1. Spotted Fevers (vlekkenkoorts)

Rocky Mountain Spotted Fever

  • Rickettsia rickettsii
  • Overdracht door teken, mijten, vlooien en luizen
  • Verenigde Staten

Fièvre Boutonneuse

  • Rickettsia conorii
  • Overdracht door teken
  • Middellandse Zee-gebied: Frankrijk, Spanje, Israel en andere landen in het Midden-Oosten, Afrika (incl. Zuid-Afrika), India (bergregio)

Deze acute ziektebeelden bestaan uit koorts, hoofdpijn, spierpijn, een gegeneraliseerde huiduitslag en een eschar (zwarte huidafwijking) op de plek van de tekenbeet [3]. Inwendige bloedinkjes en bloeddrukverlaging kunnen optreden en soms verstoring van de nierfunctie. Na 5-7 dagen ontstaan er koude rillingen en koorts, die enkele dagen tot 2 weken aanhoudt. Na ongeveer 5 dagen ontstaan er rode plekjes over het hele lichaam, dat meestal bij de handpalmen en voetzolen begint.

Rickettsia monacensis: koorts, griepachtige verschijnselen, huiduitslag (maculopapular, erythematous), hoofdpijn en bloedarmoede [2,3]. Overgebracht door I. ricinus teken. In de literatuur wordt R. monacensis sinds 2002 beschreven in Duitsland, Korea, Italie, Spanje, Frankrijk en Nederland.

Rickettsia helvetica: het ziektebeeld is nog onduidelijk en in enkele anekdotische gevallen al dan niet terecht geassocieerd met koorts, hoofdpijn, huiduitslag (macularrash), spierpijn, gewrichtspijn [2], acute onsteking van hartspier en hartzakje (perimyocarditis), onverklaarbare koortsstuipen, sarcoïdose en hersenontsteking (encefalitis) [4]. De incubatietijd is 1-2 weken [3]. Voor herstel wordt een antibioticakuur voorgeschreven. Overgebracht door I. ricinus teken en komt in Europa voor.

2. Tyfus

Epidemische vlektyfus:

  • Rickettsia prowazeki
  • Overgebracht door luizen (vleermuizen)
  • Epidemische vorm in 10-60% dodelijk indien onbehandeld

Epidemische vlektyfus begint acuut met ernstige hoofdpijn, rillingen, koorts en spierpijn. De lichaamstemperatuur loopt snel op tot 40°C en ongeveer 5 dagen na het begin van de symptomen verschijnt een huiduitslag. Deze begint typisch als roze vlekken bij de oksels en het bovenste deel van de romp en verspreidt zich over het hele lichaam behalve gezicht, handpalmen en voetzolen. Neurologische verschijnselen kunnen optreden zoals meningisme (prikkeling van de hersenvliezen met tot gevolg nekstijfheid, hoofdpijn en overgevoeligheid voor licht), verwardheid (delier) en coma. Bij vlektyfus kunnen alle organen aangetast worden, maar de grootste schade wordt aan huid, hart, centraal zenuwstelsel, spieren en nieren toegebracht. Als de lokale trombose uitgebreid is, kan gangreen van de huid of de ledematen volgen. Gegeneraliseerde schade aan bloedvaten kan hypovolemie (minder vocht in de bloedvaten) en (multi-)orgaanfalen veroorzaken [5]. Soms kunnen ook hoesten, doofheid en oorsuizen voorkomen. Epidemische vlektyfus kan voor tot wel 40% van de patiënten dodelijk zijn.

Een opflakkering van een behandelde infectie met R. prowazeki heet 'Ziekte van Brill Zinsser'. Dit is vergelijkbaar met de relatie tussen waterpokken en gordelroos.

Endemische vlektyfus / muriene tyfus:

  • Rickettsia typhi en Rickettsia felis
  • Overgebracht door honden-, katten-, rattenvlooien
  • Endemische vorm, niet zo ernstig als de epidemische vorm

Endemische vlektyfus begint met minder specifieke en minder ernstige symptomen. Naast koorts kunnen ernstige hoofdpijn, rillingen, spierpijn en misselijkheid voorkomen. Huiduitslag verschijnt in ongeveer 50% van de gevallen. Deze uitslag wordt vaker op de romp gezien, maar kan ook op de ledematen (inclusief handpalmen en voetzolen) voorkomen. Een vergrote lever (hepatomegalie), leverfunctiestoornissen en een vergrote milt (splenomegalie) kunnen ook voorkomen. Infectie van de sinusoïden van de lever komt vaak bij endemische vlektyfus voor. Van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen is het percentage dat overlijdt ongeveer 4%. Mildere vormen worden vaak niet herkend [5]. Endemische vlektyfus is wijdverspreid. Patienten zijn beschreven in de Verenigde Staten, Mexico, Duitsland, Brazilie en Frankrijk.

Beide vormen van vlektyfus zijn goed te behandelen met antibiotica.

3. Scrubtyfus

Scrubtyus wordt overgebracht door mijten. De ziekte is vergelijkbaar met andere vormen van tyfus, ondanks dat de ziekteverwekker (Orienta tsutsugamushi) niet meer onder de Rickettsia geschaard wordt maar onder Orienta. Het komt voor in de zogenaamde 'Tsutsugamushi triangle': een regio van het verre oosten in Rusland in het noorden, Japan in het oosten, Afghanistan in het westen en noord-Australie in het zuiden. Zonder antibiotica is deze ziekte vaak fataal. Sinds het gebruik van antibiotica is het aantal fatale cases gedaald naar minder dan 2%.

4. Tick-borne lymphadenopathy

Ook wel genoemd: DEBONEL DErmacentor-BOrne Necrosis-Erythema Lymphadenopathy; of TIBOLA TIck-BOrne LymphAdenitis; of Spotless rickettsiosis [6]. De ziekte wordt veroorzaakt door de bacterie Rickettsia slovaca en wordt, voor zover bekend, overgebracht door Dermacentor teken. In Dermacentor reticulatus teken in Nederland is de Rickettsia raoultii aangetroffen. Dit is een andere Rickettsia dan Rickettsia slovaca. Ze kunnen echter wel allebei dezelfde ziekte bij mensen veroorzaken [6]. Er zijn patienten beschreven in Hongarije, Frankrijk, Spanje, Oostenrijk, Slowakije, Tsjechie, Kroatie, Bulgarije en Roemenie.

Het eerste verschijnsel is meestal een pukkeltje dat gaat zweren en na enkele dagen gelig vocht afscheidt waardoor korsten worden gevormd. Meestal gaat dit gepaard met vergrote lymfeklieren in de hals. Vaak blijft er ook een kale plek achter op de behaarde huid. De klachten ontstaan 1 tot 55 (gemiddeld 9) dagen na de beet. De verschijnselen kunnen maanden aanhouden.

Diagnostiek en behandeling

Diagnostiek

Serologische diagnostiek is beschikbaar voor verschillende Rickettsia-soorten bij onder andere het RIVM, maar er is veel kruisreactiviteit tussen de soorten. Bij Nederlandse patiënten met de ziekte van Lyme werd DNA van Rickettsiae gedetecteerd, maar het was niet duidelijk of ze daadwerkelijk ziekte veroorzaakten en/of ze het beloop van de ziekte van Lyme beïnvloedden [4].

Een beperkt aantal microbiologische laboratoria in Nederland voert indirecte immunofluorescentie voor Rickettsiae van de tyfusgroep uit (waaronder het Erasmus MC, Afdeling Virologie, Rotterdam).

Het belangrijkste referentielaboratorium voor Europa is:
Le Centre Nationaux de Référence des Rickettsies, Coxiella et Bartonella (CNR), IHU Méditerranée Infection, Marseille Frankrijk.

Behandeling

Voor de behandeling van pathogene Rickettsiae, zoals Rickettsia conorii, volstaat antibiotica [4].

Bronnen

[1] RIVM rapport 240031001/2006 - Surveillance van pathogenen in Nederland. Detailkarakterisering van pathogenen die relevant zijn voor de openbare gezondheidszorg.

[2] Azagi T, Hoornstra D, Kremer K, Hovius JWR, Sprong H. Evaluation of Disease Causality of Rare Ixodes ricinus-Borne Infections in Europe. Pathogens. 2020 Feb 24;9(2):150. doi: 10.3390/pathogens9020150.

[3] Hoornstra, D., Sprong, H., Hovius, J. Andere tekenbeetziekten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D46032020.

[4] Montizaan, M., Hoornstra, D., Kremer, K., van den Wijngaard, K., Hovius, J., Sprong, H. Door teken overgedragen infectieziekten in Nederland: meer dan de ziekte van Lyme alleen. Tijdschrift voor Infectieziekten nr. 15, April 2020

[5] Vlektyfus | LCI richtlijnen (rivm.nl)

[6] Parola P, Rovery C, Rolain JM, Brouqui P, Davoust B, Raoult D. Rickettsia slovaca and R. raoultii in tick-borne Rickettsioses. Emerg Infect Dis. 2009 Jul;15(7):1105-8. doi: 10.3201/eid1507.081449.

[7] Nijhof AM, Bodaan C, Postigo M, Nieuwenhuijs H, Opsteegh M, Franssen L, Jebbink F, Jongejan F. Ticks and associated pathogens collected from domestic animals in the Netherlands. Vector Borne Zoonotic Dis. 2007 Winter;7(4):585-95. doi: 10.1089/vbz.2007.0130.

[8] Hofmeester TR, van der Lei PB, Docters van Leeuwen A, Sprong H, van Wieren SE. New foci of Haemaphysalis punctata and Dermacentor reticulatus in the Netherlands. Ticks Tick Borne Dis. 2016 Mar;7(2):367-70. doi: 10.1016/j.ttbdis.2015.12.009. Epub 2015 Dec 17.