De ziekte van Coumou

Recent verscheen een nieuwe publicatie (1) over Lyme serologie in Nederland die opvalt door de brutale manier waarop de feiten en resultaten gemanipuleerd worden om tot de gewenste conclusie te komen. De auteurs onderzochten 963 aanvragen voor Lyme serologie bij een Amsterdams lab. Daarbij werd telefonisch nagegaan waarom de serologie was aangevraagd. De serologie werd uitgevoerd met de C6 Elisa test van Immunetics gevolgd door een confirmerende immunoblot van Mikrogen. Van alle aanvragen bleken er 107 positief in de C6 test, waarvan 56 met symptomen die volgens de auteurs kunnen passen bij de diagnose Lyme en 51 met ‘atypische symptomen’. Op basis van een negatieve immunoblot valt een deel van de gevallen met positieve C6 en passende symptomen alsnog af. De 5% positief bij patiënten met ‘atypische symptomen’ zou gelijk zijn aan de seroprevalentie in Nederland (met andere woorden: het betekent helemaal niks). De auteurs stellen dat in ongeveer 82% van de gevallen ten onrechte getest werd, dat artsen zich veel beter aan de CBO/ESGBOR richtlijn moeten houden en dat er zo flink bespaard kan worden op Lyme diagnostiek. Misschien waren die testen ‘volgens de richtlijnen’ inderdaad onterecht, maar waren ze ook écht onterecht gezien de conditie van de patiënt? Dat valt uit de data onmogelijk af te leiden en je krijgt ook het vermoeden dat die vraag de auteurs geen moment interesseert.

De gebruikte C6 test is niet officieel gevalideerd (opmerkelijk dat deze auteurs een ongevalideerde test gebruiken om zulke vergaande conclusies uit te trekken…). Wat de gevoeligheid is mag de lezer raden terwijl dit wél belangrijk is voor de conclusies. In de literatuur is bij gebruik van de C6 test voor algemene screening een gevoeligheid te vinden tussen 33 en 75%. Het RIVM (2) vond een gevoeligheid van 37%. Het lijkt erop dat in dit onderzoek van Coumou c.s. bovendien een hogere OD waarde gebruikt is bij de C6 test dan in diverse andere publicaties, zodat de gevoeligheid mogelijk nog lager zal zijn. Een aanzienlijk aantal Borrelia besmettingen zal dus bij voorbaat al door de test gemist zijn, dit komt nergens aan de orde.

Hoewel regelmatig gesteld wordt dat de C6 Elisa test zo specifiek is dat een confirmerende test achterwege kan blijven werd toch een extra immunoblot gebruikt, waardoor alsnog een aanzienlijk deel van de positieve uitslagen als ‘fout-positief’ afgevoerd kon worden. De gebruikte Mikrogen blot haalde recent in een onderzoek rond de Spirofind test een gevoeligheid van minder dan 10% (IgG) resp. 24% (IgM). Je zou bijna denken dat de onderzoekers bewust voor deze blot gekozen hebben omdat die (behalve een hoge specificiteit) de allerlaagste gevoeligheid heeft ;-(

We kunnen de bij het artikel gebruikte testcombinatie ook vergelijken met het standaard tweestaps protocol voor Lyme serologie (Elisa + immunoblot), wat een screening gevoeligheid van ongeveer 35% heeft (3). Met een C6 Elisa + Mikrogen blot zal de gevoeligheid niet veel beter zijn, met andere woorden:meer dan de helft van de patiënten wordt zo waarschijnlijk ten onrechte als ‘negatief’ of ‘fout-positief’ beoordeeld. Het aantal geïnfecteerde patiënten zal in werkelijkheid dus (veel) groter geweest zijn dan Coumou c.s. suggereren.

Alle nadruk in het artikel ligt zoals gewoonlijk op mogelijk fout-positieve uitkomsten. Over fout-negatieve uitkomsten lezen we eigenlijk alleen dat die bij serologie (voor late Lyme) ‘extreem zeldzaam’ zijn, wat pertinent onjuist is (3). Ook valt op dat van bijna de helft van de serologie aanvragen geen klinische data bekend zijn; alleen bij positieve serologie is later alsnog geprobeerd deze gegevens te achterhalen, bij negatieve resultaten niet (stel je voor …). Onvergeeflijk bij een dergelijk onderzoek, met zulke verstrekkende conclusies, is dat geen enkele poging gedaan is om de diagnoses te controleren met een andere testmethode zoals PCR. We weten uit vele andere publicaties dat met andere methodes zoals culture, PCR en microscopie vaak Borrelia infecties vastgesteld worden die met serologie gemist worden (3, zie met name de daar vermelde referenties 12-17). Bij gebruik van een andere (goede) testmethode zou gebleken zijn dat bij een deel van de ‘negatieve’ serologie uitslagen wel degelijk sprake was van een Borrelia infectie. Vandaar waarschijnlijk dat dit onderzoek achterwege moest blijven. Dan zou vermoedelijk ook blijken dat die mooie diagnose richtlijnen helemaal niet werken, behalve dan om het hele Lyme probleem onder het vloerkleed te schuiven.

Ik zal niet bestrijden dat er zinloze Lyme testen uitgevoerd worden (bijvoorbeeld om te ‘bewijzen’ dat iemand met een EM echt Lyme heeft, of dat een lymepatiënt na een kort AB kuurtje ‘hersteld’ is). Het omgekeerde – dat er ondanks tekenbeet en duidelijke symptomen niet eens een test wordt aangevraagd – komt ook regelmatig voor, maar dat wordt niet vermeld. En dit onderzoek is dan ook nog bedoeld als beleidsadvies voor de gezondheidszorg, mede in Europees verband. Eigenlijk is de uitkomst niet verrassend: de heren Coumou, Hovius en van Dam kennen we al langer van hun kruistocht tegen ‘onnodig testen’,  ‘overdiagnose’ en ‘overbehandeling’ bij de Ziekte van Lyme en tegen de Lymepatiënt (‘internetziekte’) in het algemeen (4). Alleen wanneer er een zak geld boven de markt hangt, zoals voor vaccin onderzoek of oprichting van een Lyme Expertise Centrum, wordt soms even uit een ander vaatje getapt.

Ik zou een boek vol kunnen schrijven over selectieve of onjuiste citaties, onlogische en tendentieuze redeneringen enz. maar dat zou te veel eer zijn. Wat hier feitelijk gebeurt is dat de hele definitie van de ‘Ziekte van Lyme’ zo wordt ingeperkt dat het overgrote deel van de met Borrelia geïnfecteerde patiënten aan hun lot wordt overgelaten, met desastreuze gevolgen op lange termijn (ook in financieel opzicht). Het gaat in deze publicatie uiteindelijk niet over de ‘Ziekte van Lyme’, maar over de ‘Ziekte van Coumou’ – een kwaadaardige afwijking die het waarnemingsvermogen van bepaalde onderzoekers en medici selectief beïnvloedt en waarvoor een bezoek aan de psychiater een goede eerste behandeling zou zijn. Of het een internetziekte betreft is niet duidelijk, het syndroom lijkt vooral voor te komen in kringen rond AMC, CBO, Gezondheidsraad en RIVM dus waarschijnlijk verloopt de besmetting via persoonlijke contacten.

Ik ben benieuwd wie dit wetenschappelijk prutswerk van de eerste orde hebben goedgekeurd voor publicatie; ze zouden zich in een hoekje moeten gaan schamen en direct hun academische titel inleveren. Helaas zal deze geste in de praktijk wel weer nieuw onderzoeksgeld, een mooie publicatie mogelijkheid of een leuk baantje bij bijvoorbeeld de Gezondheidsraad opleveren…
(N.H.)

(1) Coumou J, Hovius JW, van Dam AP.
Borrelia burgdorferi sensu lato serology in the Netherlands: guidelines versus daily practice.
2014 PMID: 24838649

(2) Ang CW et al,
Large differences between test strategies for the detection of anti-Borrelia antibodies are revealed by comparing eight ELISAs and five immunoblots
2011 PMCID: PMC3132383

(3) Haak N.
Commentaar op artikelen van het Consensusberaad Lyme Laboratorium Diagnostiek
2013.

(4) Coumou J, van der Poll T, Speelman P, Hovius JW
Tired of Lyme borreliosis
2011 PMID: 21444934

borinlabuitslagene

Aangepast: 16 november 2014