De diagnose

De ziekte van Lyme is een multi-systeemziekte, een complexe ziekte met een onvoorspelbaar verloop en met vele uitingsvormen. Op veel punten ontbreekt het nog aan betrouwbare wetenschappelijke informatie.

Na een tekenbeet
Als er sprake is van een tekenbeet en er wordt een rode ring (erythema migrans, afgekort EM) waargenomen, is dat het bewijs dat er sprake is van een Borrelia besmetting d.w.z. de ziekte van Lyme. In deze situatie is verder onderzoek overbodig en zal direct overgegaan moeten worden tot behandeling. De EM kan gedurende enkele weken tot maanden zichtbaar blijven en verdwijnt vanzelf, ook zonder behandeling. Dat de EM verdwijnt is géén teken dat de besmetting/ziekte over is! Het lastige is dat er frequent diverse a-typische vormen van EM voorkomen, waardoor de EM niet altijd herkend of erkend wordt. Verzoek ook om een behandeling als er sprake is van een a-typische EM. Zie wat voorbeelden van EM’s.  Een op een EM lijkende vlek kan ook door enkele andere oorzaken zoals de beet van bepaalde spinnen ontstaan. Bij mensen met een donkere huidskleur is de EM moeilijker herkenbaar en kan die lijken op bijv. een blauwe plek.

Als de arts twijfelt of er sprake is van een EM, kan via een huidbiopt (weefselmonster van enkele mm doorsnee van de rand van de EM) en PCR meer zekerheid verkregen worden. Een PCR test op huidbiopt is zeer gevoelig, deze optie is echter vrij onbekend en niet algemeen beschikbaar; een negatieve test kan besmetting niet uitsluiten. N.B.: een diffuse lichtrode vlek die direct na een tekenbeet ontstaat rond de beetwond en na enige dagen weer verdwijnt, is vrijwel zeker géén EM.

In het algemeen heeft het geen zin om u te laten testen als u door een teek gebeten bent en geen verdachte symptomen opmerkt. Het heeft zeker geen zin om vlak na een tekenbeet onderzoek te doen naar antilichamen in het bloed. Het lichaam heeft voldoende tijd nodig om antilichamen aan te maken. Voor de standaard bloedtesten zoals Elisa en Western Blot duurt dit minimaal 3-6 weken. Er bestaan andere testen die in principe wél in een vroeg stadium gebruikt kunnen worden zoals PCR (-sequencing) en diverse cellulaire testen die in ontwikkeling zijn; deze testen zijn echter niet algemeen beschikbaar, ze worden meestal niet vergoed en de testuitslag wordt ook niet altijd erkend.

Teekonderzoek
De mogelijkheid bestaat om de teek te laten onderzoeken op de Borrelia-bacterie (zie “verwijderen teek“). Een dergelijke test geeft ook geen zekerheid: u kunt besmet raken door een teek die u niet gezien hebt en die dus niet getest wordt, een teek die volgens de test geen Borrelia (meer) bevat heeft misschien toch bacteriën overgebracht op de patiënt en u hoeft niet besmet te raken van een beet van een besmette teek.

Na het ontstaan van klachten
Als er klachten ontstaan, moet er nagegaan worden of de patiënt een tekenbeet heeft gehad of blootgesteld is aan teken en of er een EM is waargenomen. Ook wordt de diagnose Lyme aannemelijker als andere ziekten kunnen worden uitgesloten. De ziekte van Lyme kan echter diverse symptomen veroorzaken die ook kunnen passen bij andere ziekten. Wel kan de combinatie van een aantal specifieke klachten de ziekte van Lyme aannemelijk maken. De betrouwbaarheid van de huidige testen (Elisa/Western Blot) is verre van optimaal. Door gebruik van andere testmethodes in aanvulling op of in plaats van een standaard bloedtest, kunt u meer zekerheid krijgen, maar een negatief testresultaat geeft nooit garantie dat u niet besmet bent. In geval van twijfel moeten de symptomen en niet de testuitslag de doorslag geven.

Zie voor veel voorkomende klachten: symptomen.

Het is lastiger als iemand geen weet heeft gehad van een tekenbeet en/of er is geen EM waargenomen. In zeker 50% van alle Borrelia besmettingen is er geen EM opgetreden of gezien. In dat geval kunnen er, snel na een beet maar ook jaren erna, klachten optreden. In die situatie is het vele malen lastiger een sluitende diagnose te stellen.

Diagnostiek
Er bestaan geen testen die absolute duidelijkheid kunnen geven. De standaard bloedtesten voor Lyme hebben diverse fundamentele problemen. Vooral in de eerste weken/maanden na besmetting zijn ze relatief ongevoelig en wordt een meerderheid van de infecties gemist. In latere stadia van de ziekte wordt de gevoeligheid meestal beter, maar dan neemt ook het risico toe dat de behandeling niet meer goed werkt en de ziekte chronisch wordt. Ook in een later stadium kan door diverse redenen de bloedtest ten onrechte een negatief resultaat geven (zie onder). Ook over de betekenis van een positieve testuitslag is discussie mogelijk. Directe testen zoals PCR zijn niet afhankelijk van de immuunreactie van de patiënt maar deze testen hebben vaak weer andere beperkingen. De diagnose van de ziekte van Lyme zou gebaseerd moeten zijn op de ziektegeschiedenis en de symptomen. De resultaten van testen zouden gebruikt moeten worden ter ondersteuning van de diagnose. De patiëntenbrief uitgegeven door de NHG (Nederlandse Huisartsen Genootschap) is recent bijgesteld. Over bloedonderzoek wordt vermeld: “Bloedonderzoek is meestal niet zinvol, omdat daarmee geen sluitend bewijs geleverd kan worden voor de ziekte van Lyme”.
http://www.thuisarts.nl/ziekte-van-lyme

Co-infecties
Niet alleen de Borrelia bacterie hoeft verantwoordelijk te zijn voor de klachten. Teken kunnen ook besmet zijn met andere bacteriën, die de zogenaamde co-infecties veroorzaken en waarvan de symptomen vaak overlap vertonen met die van de ziekte van Lyme. De onbekendheid van het gelijktijdig met borreliose bestaan van deze co-infecties is groot. De meest voorkomende co-infecties zijn: Bartonellose, Ehrlichiose, Babesiose, Rickettsiose en de door Mycoplasma’s veroorzaakte ziekten . Zie ‘Co-infecties‘. Voor de testen op deze ziekten gelden vaak vergelijkbare beperkingen als bij de ziekte van Lyme.

Testen
De meest gebruikte testen bij de ziekte van Lyme zoeken op antistoffen tegen de Borrelia bacterie in het bloed van de patiënt. Bij deze testen wordt de bacterie niet rechtstreeks aangetoond. De indirecte testmethode zorgt dat er veel discussie mogelijk is over de precieze betekenis van de testuitslag. Ook testen zoals de LTT, die gebaseerd zijn op andere delen van het afweersysteem, zijn indirect. Bij directe testen zoals PCR, kweek en microscopie wordt de bacterie zelf aangetoond en is over de betekenis van een positieve uitslag weinig discussie mogelijk, maar deze testen zijn om diverse redenen minder gangbaar. Ervaring leert dat de resultaten van verschillende testmethodes elkaar frequent tegenspreken; geen enkele test is onder alle omstandigheden optimaal. N.B.: namen zoals Elisa, LTT of PCR zijn testprincipes die ook voor allerlei andere soorten diagnose (bijvoorbeeld andere infectieziekten) gebruikt worden. Eigenlijk zou daarom gesproken moeten worden van bijvoorbeeld ‘Lyme Elisa’ of ‘Borrelia PCR’ maar die toevoeging wordt meestal weggelaten.

Hieronder worden diverse testen besproken:

Elisa en Westernblot
De meest gebruikte tests zijn de Elisa (of EIA, ongeveer hetzelfde) en de Westernblot (of immunoblot). In de Nederlandse praktijk wordt de Westernblot voornamelijk uitgevoerd ter controle van een positieve Elisa test (een negatieve Elisa wordt niet verder – ten onterechte – gecontroleerd). De combinatie van Elisa en Westernblot wordt aangeduid als ‘tweestaps protocol’; dit is in de meeste Westerse landen de officiële manier voor aantonen van de ziekte van Lyme. Bij deze testen zoekt men naar antilichamen tegen Borrelia in het bloed van de patient. De antilichamen verschijnen pas enige tijd na de infectie (eerst IgM, later IgG) en zijn na minimaal 3-6 weken redelijk betrouwbaar te meten; testen kort na infectie heeft dus geen zin. Om allerlei redenen is het mogelijk dat – ook in een later stadium van de ziekte – er ondanks aanwezigheid van Borrelia onvoldoende antilichamen aanwezig of meetbaar zijn. Aanwezigheid van IgM antistoffen tegen Borrelia kan onder bepaalde omstandigheden een aanwijzing zijn voor een recente/actieve infectie. Anderzijds kunnen de antilichamen (met name IgG) nog jarenlang aanwezig blijven ook als de patiënt al volledig hersteld is van de ziekte. Op basis van een positieve test kan men dus niet met zekerheid zeggen of de infectie nog aanwezig is en een negatieve test sluit de ziekte niet uit.

Bij de Elisa test wordt de totale hoeveelheid IgM en IgG antistoffen tegen één of enkele kenmerkende Borrelia antigenen gemeten. Wanneer de hoeveelheid boven een bepaalde grenswaarde komt, is de test ‘positief’ (infectie met Borrelia aangetoond); onder die grenswaarde is de test ‘negatief’ (geen infectie aangetoond). Soms wordt bij lage waardes aangegeven ‘dubieus’ of iets dergelijks. De bepaling van de grenswaarde kan per test/lab verschillen en is vaak discutabel. De Borrelia antigenen waarop getest wordt, zijn nooit 100% specifiek voor Borrelia; sommige komen ook bij andere bacteriën voor en ook een reactie met menselijke antigenen kan voorkomen. De test kan daarom in principe ook positief zijn als er géén Borrelia besmetting is (‘fout-positief’). Anderzijds kan de test om allerlei redenen ten onrechte negatief uitvallen (‘fout-negatief’).

Bij de Westernblot immunoblot test wordt een vergelijkbaar principe gebruikt als bij Elisa. In dit geval wordt echter niet de totale hoeveelheid antistoffen gemeten, maar de reactie tegen een aantal (10-20) verschillende Borrelia antigenen wordt zichtbaar gemaakt via bandjes in een zogenaamde blot. Dit geeft een meer gedifferentieerd beeld wat bij deskundige interpretatie meer informatie kan opleveren dan de Elisa; zo worden in latere stadia van de ziekte soms andere bandjes in de blot zichtbaar. Wanneer er sprake is van voldoende voor Borrelia specifieke bandjes wordt de blot als positief beschouwd.

Bij zowel Elisa als Westernblot test wordt in veel ‘nieuwere’ testkits (van de laatste 15 jaar) gebruik gemaakt van recombinant antigenen. Dit zijn antigenen die in de natuur niet voorkomen bij Borrelia maar speciaal zijn samengesteld voor gebruik in de diagnostische tests. Het bekendste voorbeeld van zo’n recombinant antigen is het C6 peptide dat gebruikt wordt in o.a. de C6 Elisa test. C6 komt overeen met een klein invariant gedeelte van het hypervariabele Borrelia Vlse oppervlakte eiwit. Vlse komt al in een vroeg stadium van de infectie tot expressie en dit zou een vroegere detectie van Lyme mogelijk maken, volgens sommige studies al 2 weken na infectie. Door gebruik van recombinant antigenen zoals C6 zouden de testkits ook gevoeliger én specifieker worden en de blots makkelijker af te lezen zijn; de werkelijkheid is vaak minder ideaal dan het wordt voorgesteld.

IDSA onderzoekers en hun aanhangers in Nederland stellen vaak dat één simpele C6 Elisa testkit vergelijkbaar presteert als het tweestaps protocol (wat op zich al geen aanbeveling is …).  C6 testkits worden de laatste jaren sterk gepusht maar onderzoeken over de kwaliteit van deze tests zijn vaak tegenstrijdig, met name als het gaat om gebruik buiten de VS waar meer verschillende Borrelia varianten voorkomen. De informatie van officiële ‘Lyme experts’ is vaak sterk gekleurd mede vanwege patent belangen rond C6. Het is duidelijk dat deze experts niet geinteresseerd zijn in een eerdere en gevoeliger detectie van Borrelia. Hun enige doel is het aantal ‘fout-positieven’ bij de tests zo klein mogelijk te maken (‘niks aan de hand’), met als gevolg talloze fout-negatieve testuitslagen.

‘Loterij’
Van zowel Elisa als Westernblot testen zijn er talloze varianten in omloop, met verschillende eigenschappen. Testresultaten worden soms ook nog door verschillende labs op een andere manier geïnterpreteerd. Patiënt en aanvragend arts krijgen lang niet altijd te horen welke test gebruikt is en wat de exacte uitkomst was (meestal alleen de conclusie, ‘positief’ of ‘negatief’). Ook de labs zelf weten niet altijd hoe hun eigen testen presteren. Dit zorgt er – naast niet te voorkomen technische beperkingen – voor dat de antistoffen testen een ware ‘loterij’ voor de patiënt worden. Duidelijk is dat de antistoffentesten in de eerste maanden na infectie een meerderheid (60-70%) van de infecties missen; maar ook in de latere fase van Lyme komen fout-negatieve uitslagen regelmatig voor. Helaas hebben de ‘deskundigen’ vooral oog voor het risico op fout-positieve testresultaten; bij recente testen is de kans hierop doorgaans vrij klein (1-5%?). Over de exacte interpretatie van de resultaten van een antistoffen test bestaat veel discussie; een negatieve testuitslag bewijst niks en bij een positieve test kan de arts stellen dat er geen bewijs is voor (actieve) infectie. Al met al is het nut van deze testen daarom zeer beperkt.

Enkele mogelijke oorzaken van een foutief negatieve uitslag bij antistoffentesten:

  • Recente tekenbeet, antistoffen zijn nog niet aangemaakt
  • Onvoldoende vrije antilichamen meetbaar als gevolg van binding in immuuncomplexen
  • Door verstoring van immuunsysteem worden geen antistoffen aangemaakt als gevolg van bijvoorbeeld andere ziekte of afwijkende HLA genen
  • Recent antibioticagebruik of medicijnen die de afweer onderdrukken zoals corticosteroïden
  • Er is sprake van een andere Borrelia stam, waarvoor de test niet geschikt is
  • Bacterie zit diep in het weefsel c.q. zenuwstelsel of is ingekapseld
  • Testresultaten worden verkeerd beoordeeld bijvoorbeeld als gevolg van foute referentiewaarden of te stricte interpretatie criteria
  • Onvoldoende gevoeligheid van de testen. (De gevoeligheid is in de praktijk vaak veel lager dan fabrikanten beweren)

Zie voor meer technische informatie http://www.borreliose.nl/index.php?option=com_content&task=blogsection&id=25&Itemid=66

PCR test
PCR (Polymerase Chain Reaction) is een algemene aanduiding voor testen waarbij DNA van de Borrelia bacterie wordt aangetoond in een monster van de patiënt (bijv. biopt, bloed of urine). Door de PCR reactie wordt een minieme hoeveelheid Borrelia DNA in het monster extreem vermenigvuldigd, waardoor het gedetecteerd kan worden. PCR is een directe test, die in tegenstelling tot de traditionele serologische testen, ook werkt als bijvoorbeeld de afweer van de patiënt niet in orde is en die geen ‘wachttijd’ van weken/maanden heeft vanaf het moment van infectie. Een positieve PCR uitslag is een ondubbelzinnig bewijs van infectie met Borrelia, mits de testprocedure in alle opzichten in orde is. Fout-positieve resultaten kunnen sporadisch optreden door o.a. een foute keuze van primers of target voor de PCR reactie, of door verontreiniging in het laboratorium. Dit is helaas niet simpel na te gaan voor de patiënt. PCR is in principe een zeer specifieke en gevoelige test, maar er zijn talloze varianten die ieder zo hun eigen voor- en nadelen hebben en geen van allen degelijk ‘bewezen’ zijn door gebrek aan onafhankelijk onderzoek. Bij een PCR test van bloed- of urinemonsters kan de gevoeligheid een probleem zijn, een negatieve testuitslag zegt dan weinig.

Een recente variant van PCR is PCR-sequencing, waarbij in geval van een positieve uitslag ook nog de exacte code van het gevonden Borrelia DNA bepaald wordt door zgn. DNA sequencing. De sequencing maakt de test extra betrouwbaar en kan laten zien om welke Borrelia variant het gaat, wat nuttig kan zijn bij diagnose, prognose en behandeling.

Meer over PCR-test is te lezen http://www.tekenbeetziekten.nl/nieuwe-borrelia-pcr-test/

PCR wordt inmiddels gebruikt voor de diagnose van talrijke infectieziekten bij mensen, alleen bij Lyme wordt dit met soms bizarre argumentatie afgeraden … Ook binnen de diergeneeskunde wordt PCR al volop gebruikt, inclusief PCR op bloed of urine voor diagnose van de ziekte van Lyme en diverse tekenbeet co-infecties.

LTT
De LTT (Lymphocyte Transformation Test) is net als de standaard serologische testen een indirecte test die gebaseerd is op de afweerreactie van ons lichaam tegen de Borrelia bacterie. Testen zoals Elisa en Western blot meten de reactie van de humorale afweer (antilichamen) op blootstelling aan Borrelia, terwijl de LTT test baseert op de cellulaire afweer, de reactie van bepaalde afweercellen (T-lymfocyten) uit het bloed van de patiënt op blootstelling aan Borrelia antigenen. Deze testen zijn nuttig omdat het een ander – maar niet helemaal onafhankelijk – deel van de afweer betreft dan bij de standaard serologie. De LTT zou kunnen aangeven of er sprake is van recente blootstelling van de afweercellen aan Borrelia, d.w.z. een actieve infectie. De test is geschikt als aanvullende test in geval van seronegativiteit met verdachte symptomen, om een indicatie te krijgen of bij chronische ziekte is sprake is van actieve infectie en om het verloop van een behandeling te volgen. Er zijn diverse varianten van de LTT test met verschillende eigenschappen; de meeste LTT versies zijn onvoldoende bewezen en relatief onbekend. De testresultaten zullen door medici en verzekeraars daarom vaak genegeerd worden. De LTT-MELISA test kan inmiddels als behoorlijk betrouwbaar aangemerkt worden. De Elispot (LTT) is een eenvoudiger test die geen verschil kan maken tussen actieve en doorgemaakte infectie maar desondanks nuttig kan zijn als aanvullende test. Een nieuwe versie van de Elispot, LymeSpot genaamd, zou wél actieve infectie kunnen aantonen maar hierover zijn nog geen onafhankelijke publicaties te vinden. Net als bij gewone serologie kan een LTT testresultaat ten onrechte negatief zijn.

Kweek
Hierbij probeert men de Borrelia bacterie te kweken vanuit een monster van de patiënt (bijv. bloed of weefsel). Als na verloop van tijd bacteriegroei zichtbaar wordt in het kweekmedium, moet via een bevestigingstest aangetoond worden dat het daarbij ook echt om Borrelia gaat. Dit kan door bijvoorbeeld een combinatie van microscopie en immunofluorescentie of door een PCR test. De methode is dus afhankelijk van andere testen en daardoor is eigenlijk moeilijk te zeggen wat de gevoeligheid en specificiteit van de test zijn. Kweek werd vroeger als de ‘gouden standaard’ voor Lyme diagnose beschouwd, maar in de praktijk heeft de methode vele problemen. Borrelia groeit traag en het kan weken of zelfs maanden duren voordat de bacterie via kweek wordt aangetoond. Sommige Borrelia versies zijn helemaal niet te kweken, of alleen met aangepaste kweekmethodes (bijv. Borrelia miyamotoi). De methode is arbeidsintensief en dus duur en wordt alleen in bijzondere omstandigheden toegepast. Vanwege de voor kweek benodigde tijdsduur is de methode per definitie alleen geschikt voor patiënten die al lang ziek zijn en waarbij diagnose met andere methodes onbevredigend was.

CD57 test
Deze test meet via antigenen het aantal CD57 lymfocyten, een bepaald soort bloedcellen die helpen om infecties op te ruimen. Met name chronische Lymepatiënten zouden een laag aantal CD57 cellen hebben en bij antibiotica behandeling en herstel van de ziekte zou dit aantal weer omhoog gaan, tenminste volgens sommige ILADS artsen. Ook bij diverse heel andere ziektes kan het aantal CD57 cellen echter verlaagd zijn en er zijn ook chronische lyme patiënten die wél een normale of zelfs hoge CD57 score hebben. Het is dus niet terecht om de CD57 test een ‘Lyme test’ te noemen. De test heeft beperkte waarde voor Lyme diagnostiek en wordt in Nederland weinig gebruikt.

Lumbaalpunctie
Een lumbaalpunctie (LP, ruggenprik) is géén ‘test’ maar een medische procedure voor het verkrijgen van hersenvocht dat vervolgens onderzocht kan worden met een passende testmethode. Bij een vermoeden van neuroborreliose kan, naast een bloedonderzoek, ook een lumbaalpunctie worden gedaan. Het hersenvocht (liquor) wordt dan meestal onderzocht op antistoffen tegen Borrelia. In principe kan in plaats van een antistoffentest ook een PCR test gebruikt worden (dat zou zelfs beter zijn!) maar dit gebeurt nog weinig. Een lumbaalpunctie wordt uitgevoerd door een neuroloog als er symptomen zijn die wijzen op aandoeningen van het zenuwstelsel. Bij deze tests is de kans groot dat de uitslag negatief is, terwijl iemand wel is geïnfecteerd. Veel neurologen stellen een positieve lumbaalpunctie als voorwaarde voor de diagnose neuroborreliose en dus ook voor behandeling. Zie: http://www.borreliose.nl/images/stories/laboratoriumdiagnostiek_neuroborreliose.pdf

Microscopie
Door gebruik van technieken zoals donkerveld verlichting kan een Borrelia spirocheet nét zichtbaar gemaakt worden onder een lichtmicroscoop, al blijft het erg op het randje van de mogelijkheden. Donkerveld microscopie is een erkende diagnosetechniek bij sommige andere spirocheetinfecties (o.a. syfilis, leptospirosis en relapse fever), in de derde wereld vaak als primaire methode en bij ons als alternatief in geval van twijfel. Voor Lyme diagnose wordt gebruik van deze techniek echter afgeraden. De simpele apparatuur maakt de methode populair bij alternatieve genezers (‘levend bloed analyse’) en bij hobbyisten die daar o.a. op internet over publiceren. Een probleem is dat men vaak allerlei structuren identificeert als ‘Borrelia’ zonder dat daar degelijk bewijs voor is en meestal ook zonder controle (zijn de ‘Borrelia spirocheten’ bijvoorbeeld ook zichtbaar bij gezonde patiënten?). De beperkte resolutie van een lichtmicroscoop en de wisselende verschijningsvorm maken identificatie op het oog ook voor een ervaren laborant zeer moeilijk. Er is dus een aanvullende techniek nodig om te bevestigen dat het om Borrelia gaat; die bevestigingsmethode – bijvoorbeeld via fluorescerende antilichamen tegen Borrelia – is in de praktijk meestal ook niet 100% betrouwbaar. We schreven hier al eerder over. De methode van de Noorse onderzoekers is vorig jaar nader onderzocht en het lijkt erop dat hun methode niet geschikt is om lymepatiënten aan te wijzen. Een officiële publicatie hierover hebben we nog niet gezien dus we kunnen niet beoordelen hoe degelijk deze ‘contra-expertise’ is. Hoewel we denken dat deze diagnosetechniek potentieel interessant is, moeten we het voorlopig afraden en dat geldt dus ook voor ‘levend bloed analyse’ bij verdenking op Lyme.

Samenvattend
Geen enkele lymetest geeft absolute duidelijkheid en testresultaten zijn soms moeilijk te beoordelen. Zelfs als er goede testprocedures worden gebruikt, kan de uitkomst nog onterecht negatief zijn. Met name bij de antistoffentesten hoeft een positieve test nog niet te betekenen dat de patiënt ziek/besmet is.
Lees voor meer over testen en testproblematiek in Waarom is er geen betrouwbare test voor de ziekte van Lyme? door Niek Haak.

Meer informatie over enkele laboratoria voor o.a. Lyme diagnostiek
http://prohealth.nl/onderzoeken-op-ziekte-van-lyme/
 Standaard en uitgebreid lyme onderzoek in Nederland en Duitsland, daarnaast ook op co-infecties.
http://www.arminlabs.com ArminLabs GmbH voor (bloed)onderzoek tekenbeetziekten, Augsburg Duitsland
http://www.imd-berlin.de/spezielle-kompetenzen/borreliose.html Testen in Duitsland, Berlijn
http://www.infectolab.de/ Lab BCA-clinic Betriebs GmbH & Co. KG (www.b-c-a.de),  Augsburg.

Aangepast: 28 maart 2017